Közös háztartásban élők adatai
Kötelező melléklet
a Bursa Hungarica Felsőoktatási Ösztöndíjpályázathoz

1./Pályázó………………………………… Leánykori név:………………………………….
    Szül.hely:  …………………………………Szül.idő:……………év……………hó…….nap
    Anyja neve: ……………………………...Rokoni kapcsolat:………………………………..

2./Név: ……………………………………… Leánykori név:………………………………….
    Szül.hely:  …………………………………Szül.idő:……………év……………hó…….nap
    Anyja neve: ……………………………...Rokoni kapcsolat:………………………………..

3./Név: ……………………………………… Leánykori név:………………………………….
    Szül.hely:  …………………………………Szül.idő:……………év……………hó…….nap
    Anyja neve: ……………………………...Rokoni kapcsolat:………………………………..

4./Név: ……………………………………… Leánykori név:………………………………….
    Szül.hely:  …………………………………Szül.idő:……………év……………hó…….nap
    Anyja neve: ……………………………...Rokoni kapcsolat:………………………………..

5./Név: ……………………………………… Leánykori név:………………………………….
    Szül.hely:  …………………………………Szül.idő:……………év……………hó…….nap
    Anyja neve: ……………………………...Rokoni kapcsolat:………………………………..

6./Név: ……………………………………… Leánykori név:………………………………….
    Szül.hely:  …………………………………Szül.idő:……………év……………hó…….nap
    Anyja neve: ……………………………...Rokoni kapcsolat:………………………………..

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

Kétegyháza, .......... év ............................ hó ........ nap

                                                                                                  ..................................
 									        pályázó aláírása

									…………………………….
									szülő/gondviselő aláírás